Дневник наблюдения за больным заполняется каждый день занятий. В понедельник оформляется заключение по общему обходу в отделении. В дневниках отмечаются вечерняя и утренняя t 0 тела, ЧСС, ЧД, АД. В тексте указываются жалобы пациента при осмотре, основные объективные показатели, при этом особое внимание обращается на их динамику. В конце дневника дается интерпретация результатов лабораторно-инструментального обследования, проведенного в предыдущий день, обосновываются новые назначения.
Этапный эпикриз
Этапный эпикриз оформляется каждые 10 дней стационарного лечения, а также в некоторых других ситуациях (задержка в стационаре, ухудшением состояния ребенка, существенное изменение тактики лечения). Студенты оформляют этапный эпикриз с даты поступления пациента до даты последнего дня курации.
Этапный эпикриз состоит из следующих частей:
— краткое сжатое информативное описание жалоб, патологических объективных и лабораторных показателей, имевшихся у пациента при поступлении (не нужно повторять анамнез жизни и заболевания, перечислять все результаты проведенных обследований),
Эпикриз-заключение врача в истории болезни
— проведенное лечение (указать дозы для основных этиотропных и патогенетически значимых препаратов),
— динамика жалоб, патологических объективных и лабораторных показателей, имевшихся у пациента при поступлении, на фоне лечения,
— план дальнейшего ведения пациента.
Больной А., 2 года, поступил в гематологическое отделение с жалобами на сильные боли, припухлость и ограничение движений в правом коленном суставе, появившиеся через несколько часов после падения. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, положение вынужденное, с согнутой в коленном суставе правой ногой, объем движений в правом коленном суставе резко ограничен, сустав горячий на ощупь, контуры сглажены, левый голеностопный сустав деформирован, объем движений ограничен, движения безболезненные. В анализах крови анемия легкой степени (эритроциты 3,5х10 12 /л, Hb 95 г/л, удлинение времени свертывания и рекальцификации, снижение уровня VIII фактора. По результатам клинико-лабораторного обследования диагностирована гемофилия А, средней тяжести, острый гемартроз правого коленного сустава, осл.: постгеморрагическая анемия легкой степени, контрактура левого голеностопного сустава.
Проведено лечение: антигемофильный глобулин («Гемофил») по 250 ЕД внутривенно 2 раза в день, одновременно пункция правого коленного сустава с аспирацией крови и внутрисуставным введение 50 мг гидрокортизона, «Ферроплекс» по 1 драже 3 раза в день, съемная лангета, физиотерапия на левый голеностопный сустав (УВЧ, электрофорез с лидазой, ЛФК, массаж).
На фоне лечения состояние улучшилось. Жалоб нет. Правый коленный сустав нормальной конфигурации, движения в нем в полном объеме, безболезненные. Увеличился объем движений в левом голеностопном суставе. В анализ крови уровень гемоглобина повысился с 95 до 122 г/л, количество эритроцитов с 3,5 до 4,8х10 12 /л.
Что такое эпикризы?
Планируется профилактическое введение концентратов VIII фактора из расчета 20-30 ЕД/кг через день, продолжить прием препаратов железа 2 недели для восполнения запасов желез.
Источник: studfile.net
Памятка по оформлению ф088/у «Направление на МСЭ» для законных представителей
Это ваш личный консультант по вопросам правильного развития, воспитания и профилактики заболеваний!
Тест на антитела COVID–19
Проверь свой иммунитет! Специальные исследования крови на антитела вида IgG и IgM методом ИФА.
Подарочный сертификат
на любую услугу!
На платные услуги Центра Здоровой Семьи. В кассах на Опалихинской,17 и 8 Марта,126
С 1 апреля изменятся цены на сенсы массажа
Оплаченные сеансы останутся по прежней цене.
УЗНАТЬ РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА COVID
Всё о сроках подготовки результата и где они находятся.
- Полезно знать
- Отзывы
- Вопрос-ответ
- Новости
- Как ребенку сохранить здоровую, красивую осанку
- ЗОЖ – в радость: как двигательная активность влияет на организм человека
- Номер единого контакт-центра по социальным вопросам
- Телефоны экстренной психологической помощи
- Чем опасен алкоголь для беременных женщин
- Как уберечь детей от «летних» ожогов
- Безопасность детей в летние каникулы
- Кто такой врач-гастроэнтеролог, и с какими вопросами к нему обращаться
- О профилактике заболеваний щитовидной железы
- Советы кардиолога: каждый должен знать уровень артериального давления
Ответственным за подготовку и оформление медицинских документов несовершеннолетнего ребенка на медико-социальную экспертизу (далее МСЭ) является участковый врач-педиатр (за исключением случаев оформления медицинских документов с диагнозом по профилю «психиатрия» — в этом случае необходимо обращаться к врачу — психиатру).
- оформляет эпикриз на Врачебную комиссию (далее ВК) детской поликлиники с приложением необходимых выписок и заключений специалистов детской поликлиники, иных медицинских учреждений и записывает пациента через на ВК детской поликлиники для принятия решения вопроса об оформлении направления на МСЭ по ф 088/у (далее ф088/у), через медицинскую информационную систему направляет готовый пакет медицинских документов.
- Направляет, пациента на необходимые дообследования и консультации узких специалистов в соответствии с требованиями Приказа Минтруда России N 402н, Минздрава России N 631н от 10.06.2021 «Об утверждении перечня медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы» Обследование должно проходить не более, чем 30 дней от принятия решения о направлении ребенка на МСЭ.
- !В случае отставания в психоречевом развитии, нарушения речи ребенка, кроме заключения ПМПК необходимы: заключения логопеда, психолога (с проведением теста Векслера с 4 лет), психиатра.
- в срок не более 1 рабочего дня после получения результатов медицинских обследований оформляет в электронном виде в медицинской информационной системе направление на МСЭ ф088/у
- Необходимый пакет документов:
- Паспорт (копия лицевой части, регистрации законного представителя и несовершеннолетнего ребенка старше 14 лет), свидетельство о рождении;
- Копия СНИЛС (ребенка и законного представителя)
- Характеристика из образовательного учреждения (для детей), заключение психолого-медико-педагогической комиссии (далее ПМПК) (для детей старше 3 лет)
- Справка о регистрации по месту жительства
- Медицинская документация: копии результатов инструментальных исследований, выполненных в сторонних медицинских организациях, выписные эпикризы из стационаров, консультативные заключения специалистов ГАУЗ СО «ОДКБ», ГАУЗ СО «ДГКБ №9» или федеральных медицинских центров. Выписки из других медицинских организаций, где получал лечение пациент
- Копия справки об инвалидности и ИПРА (при повторном направлении)
- письменное согласие гражданина (несовершеннолетний ребенок старше 15 лет) или его законного представителя на направление и проведение МСЭ с указанием предпочтительной формы проведения МСЭ (с присутствием или без) и вариантом получения необходимого пакета документов после прохождения МСЭ.
- Решение ВК об оформлении ф088/у рассматривается в течение 1 рабочего дня. Свое решение ВК принимает на основании требований Приказа Минтруда России от 27.08.2019 № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»
3.1Решение об оформлении ф088/у, оформляется протоколом ВК и заносится в электронную амбулаторную карту.
3.2 Решение об отказе в оформлении ф 088/у оформляется протоколом ВК с занесением в электронную амбулаторную карту, а также пациенту или его законному представителю, при необходимости, выдается выписка из протокола врачебной комиссии на руки.
3.3 при не согласии с решением ВК пациент или его законный представитель может обжаловать решение в Бюро МСЭ.
3.4. ВК детской поликлиники, а затем Центральная врачебная комиссия
- рассматривает представленную медицинскую документацию
- проверяет наличие и соответствие данных лабораторно-инструментального обследования перечню медицинских обследований, в соответствии с требованиями Приказа Минтруда России N 402н, Минздрава России N 631н от 10.06.2021, при необходимости направляет на дообследование
- подписывает и отправляет в электронном виде направление на МСЭ в течение 3 рабочих дней, при получении полного пакета необходимых документов, а также полностью оформленной электронной ф088/у
- получает «обратный талон» из бюро МСЭ
- Лечащий врач-педиатр после проведения МСЭ информирует законного представителя пациента о принятом решении способом, указанным в согласии.
По вопросам оформления медицинских документов на МСЭ можно обращаться к заведующему поликлиникой.
Источник: dgb11.ru
Памятка по оформлению ф088/у «Направление на МСЭ» для законных представителей
Ответственным за подготовку и оформление медицинских документов несовершеннолетнего ребенка на медико-социальную экспертизу (далее МСЭ) является участковый врач-педиатр (за исключением случаев оформления медицинских документов с диагнозом по профилю «психиатрия» — в этом случае необходимо обращаться к врачу — психиатру).
Врач-педиатр оформляет эпикриз на Врачебную комиссию (далее ВК) детской поликлиники с приложением необходимых выписок и заключений специалистов детской поликлиники, иных медицинских учреждений и записывает пациента через на ВК детской поликлиники для принятия решения вопроса об оформлении направления на МСЭ по ф 088/у (далее ф088/у), через медицинскую информационную систему направляет готовый пакет медицинских документов.
Направляет, пациента на необходимые дообследования и консультации узких специалистов в соответствии с требованиями Приказа Минтруда России N 402н, Минздрава России N 631н от 10.06.2021 «Об утверждении перечня медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы» Обследование должно проходить не более, чем 30 дней от принятия решения о направлении ребенка на МСЭ.
!В случае отставания в психоречевом развитии, нарушения речи ребенка, кроме заключения ПМПК необходимы: заключения логопеда, психолога (с проведением теста Векслера с 4 лет), психиатра.
в срок не более 1 рабочего дня после получения результатов медицинских обследований оформляет в электронном виде в медицинской информационной системе направление на МСЭ ф088/у
Необходимый пакет документов:
Паспорт (копия лицевой части, регистрации законного представителя и несовершеннолетнего ребенка старше 14 лет), свидетельство о рождении;
Копия СНИЛС (ребенка и законного представителя)
Характеристика из образовательного учреждения (для детей), заключение психолого-медико-педагогической комиссии (далее ПМПК) (для детей старше 3 лет)
Справка о регистрации по месту жительства
Медицинская документация: копии результатов инструментальных исследований, выполненных в сторонних медицинских организациях, выписные эпикризы из стационаров, консультативные заключения специалистов ГАУЗ СО «ОДКБ», ГАУЗ СО «ДГКБ №9» или федеральных медицинских центров. Выписки из других медицинских организаций, где получал лечение пациент
Копия справки об инвалидности и ИПРА (при повторном направлении)
письменное согласие гражданина (несовершеннолетний ребенок старше 15 лет) или его законного представителя на направление и проведение МСЭ с указанием предпочтительной формы проведения МСЭ (с присутствием или без) и вариантом получения необходимого пакета документов после прохождения МСЭ.
Решение ВК об оформлении ф088/у рассматривается в течение 1 рабочего дня. Свое решение ВК принимает на основании требований Приказа Минтруда России от 27.08.2019 № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»
3.1Решение об оформлении ф088/у, оформляется протоколом ВК и заносится в электронную амбулаторную карту.
3.2 Решение об отказе в оформлении ф 088/у оформляется протоколом ВК с занесением в электронную амбулаторную карту, а также пациенту или его законному представителю, при необходимости, выдается выписка из протокола врачебной комиссии на руки.
3.3 при не согласии с решением ВК пациент или его законный представитель может обжаловать решение в Бюро МСЭ.
3.4. ВК детской поликлиники, а затем Центральная врачебная комиссия
рассматривает представленную медицинскую документацию
проверяет наличие и соответствие данных лабораторно-инструментального обследования перечню медицинских обследований, в соответствии с требованиями Приказа Минтруда России N 402н, Минздрава России N 631н от 10.06.2021, при необходимости направляет на дообследование
подписывает и отправляет в электронном виде направление на МСЭ в течение 3 рабочих дней, при получении полного пакета необходимых документов, а также полностью оформленной электронной ф088/у
получает «обратный талон» из бюро МСЭ
Лечащий врач-педиатр после проведения МСЭ информирует законного представителя пациента о принятом решении способом, указанным в согласии
По вопросам оформления медицинских документов на МСЭ можно обращаться к заведующему поликлиникой.
Источник: dzen.ru